震惊！！！小细胞肺癌所致上腔静脉压迫

病历介绍

患者，男，62岁，以“头面部肿胀伴气喘2月”主诉入院. 现病史：入院前2月无明显原因出现头面部肿胀伴气喘，伴咳嗽、胸闷不适，伴咳少量白色痰，无咯血，无发热、畏冷，无气促、呼吸困难，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀、腹泻、呕血、黑便等不适。遂就诊光前医院，行肺部CT增强示1.右上肺纵膈旁占位，考虑肺癌伴纵膈淋巴结转移2.上腔静脉瘤栓3.双肺慢性炎症，心包少量积液。今为进一步诊治就诊我院，门诊拟“右肺占位性质待查，上腔静脉综合征”收住入院。发病以来，精神状态欠佳、睡眠欠佳、食欲正常、大小便正常、体重无明显变化。诊断“高血压心脏病”10年，现口服降压药及利尿药治疗。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结均未触及肿大。头面部肿胀，双肺未闻及干湿性罗音。心率80次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿。

既往史：平素身体健康状况一般，否认高血压,否认糖尿病，否认冠心病。否认肝炎,否认肺结核，否认伤寒等传染病史，否认外伤史,否认手术史，否认输血史，未发现食物、药物过敏。预防接种史不详。

查体：神志清楚，步行入院。浅表淋巴结未扪及肿大，五官端正，双瞳孔等大等圆。颈无抵抗，气管居中。双肺呼吸活动正常，双肺呼吸活动度正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干、湿性罗音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。移动性浊音阴，肝浊音界正常存在，肝区、脾区、肾区无叩痛，肠鸣音4次/分，无振水音及血管杂音。

诊疗经过

入院后完善相关检查：脑MRI 示1、右侧小脑半球、脑干、右侧基底节区陈旧性腔隙灶，部分软化。2、脑白质脱髓鞘改变；轻度脑萎缩 3、副鼻窦炎症。全身骨显像左侧第7肋腋段及L1局部骨代谢活跃，建议进一步检查、随诊复查。彩超示右侧颈部、右侧锁骨上多发低回声结节（转移性淋巴结可能）肝内多发含液性病变(囊肿可能) 脾胆胰头体未见异常声像腹腔可显示部分未探及胃肠管扩张及积液腹膜后可显示部分未探及明显肿大淋巴结左侧锁骨上、左侧颈部未见明显肿大淋巴结。肺肿物穿刺病理回报示小细胞癌肺癌。诊断：1.右肺小细胞癌伴纵膈、锁骨上、颈部淋巴结转移、上腔静脉瘤栓形成（广泛期）2.上腔静脉压迫。2021-02-05在DSA下急诊行上腔静脉成形术。根据2019版NCCN指南，有化疗适应症，各项检查未见明显化疗禁忌症，2021-02-10及2021-03-08及2021-04-01化疗方案和具体用药剂量：“依托泊苷180 ivgttd1-3，顺铂45mg ivgttd1-3，21天为一周期”，有行放疗适应症，期间配合放疗，予设野放疗，勾画靶区，GTV包肿瘤病灶。IMRT计划，95%PGTV 60Gy/30f，2Gy/次，放化疗后复查疗效评价“好转”。

出院医嘱：

【生活指导】：注意休息，避免剧烈活动及重体力劳动，戒烟酒；

【饮食指导】：以清淡饮食为主，适当进食高蛋白食物，多进食瓜果蔬菜；

【复诊指导】：下次治疗时间：2周后。请提前2天预约床位，办理住院；出院后每周2次随访血常规及每周1次随访肝肾功能，若白细胞＜3.0*10^9/L或中性粒细胞＜1.5*10^9/L，及时予重组人粒细胞生长因子治疗；若血小板计数＜60*10^9/L，予重组人白细胞介素-11治疗；如肝肾功能异常，消化科或肾内科门诊随访；

【紧急就医指导】：如有不适及时我科或者急诊科就诊。

病历讨论

上腔静脉压迫综合征 (superior vena cave syndrom e，SV C S )由多种原因造成流经上腔静脉的血流受阻而致的一组综合征。是肿瘤患者常见的并发症之一。最常见的症状为呼吸困难，面颈部水肿，躯干和下肢水肿，颈静脉扩张，上臂、胸腔和胸壁静脉扩张，还可以出现胸痛，头疼、咳嗽及吞咽困难等。国内外研究表明，引起SV CS的疾病，有肺癌及纵隔淋巴结恶性淋巴瘤、纵隔精原细胞瘤、胸腺瘤等，其中肺癌约占85 ％，恶性淋巴瘤约 11 ％。2.4％～4.2％的肺癌并发SVCS，80％以上的 SVCS继发于右侧原发支气管肺癌，以小细胞肺癌最常见。SVCS 多呈急性或亚急性肿瘤危象，如得不到及时有效的治疗，迅速解除临床危象，则会迅速危及生命。

一般来说通过放化疗来缓解症状所需的时间长，复发率高。外科静脉置换术或旁路分流术对大多数纵隔内受到较大癌肿侵袭的病人来说，具有很高的风险性，而血管内支架植入术[1-2]较之放化疗具有缓解率高、复发率低的优点，常见并发症有支架移位、出血、胸痛等，研究表明血管内支架置入治疗肿瘤合并上腔静脉综合征是一种有效的姑息治疗方法，能很快、明显地缓解症状。

小细胞肺癌临床发病率较高，具有生长迅速、倍增时间短、恶性程度高等特点，早期转移风险较高，合并上腔静脉压迫综合征时静脉回流受阻症状，会导致患者病死风险明显增加。小细胞肺癌对放化疗均敏感,但关于合并 SVCS的小细胞肺癌的治疗模式存在一定争议。一般认为小细胞肺癌综合治疗较单一治疗效果好,特别强调放疗与化疗的综合治疗尤为重要。Damhuis 等 [3] 研究发现,年轻局限期小细胞肺癌常应用同步放化疗,大多患者耐受性好,生存率较高。目前同步放化疗是局部晚期小细胞肺癌的标准治疗方式. 针对化疗取得完全缓解或部分缓解的局限期患者,可接受预防性脑放疗(prophylactic cranial irradiation, PCI);但针对广泛期患者,近年来研究显示 PCI 获益有限,临床需谨慎使用。由于小细胞肺癌合并SVCS 患者分期晚,预后差,平均生存期仅10个月左右

综上,小细胞肺癌合并 SVCS 患者应用同步放化疗获得的客观缓解率较接受序贯放化疗获得的客观缓解率高,且不良反应和近期生存率相当,若患者能耐受可推荐优先选择。然而在治疗过程中需注意:①小细胞肺癌对放化疗敏感,同步放化疗因肿瘤消退过快,需警惕出现溶瘤综合征;②注意评估患者一般情况,对于不能耐受同步放化疗者,序贯放化疗不失为一项可行的治疗方案;③具体治疗方案应强调个体化诊疗。

总结：

该患者为广泛期小细胞肺癌肺癌合并上腔静脉瘤栓、上腔静脉压迫，经过上腔静脉支架置入成形术后气喘等症状能迅速较前好转，经过同步放化疗后，肿瘤明显退缩，该治疗方案有效临床上可参考。