病例分析|食管癌新辅助化疗病例分享

病历介绍

患者，男，52岁，以““食管癌”术后4月，入院放疗”主诉入院

现病史：

原于2021.3因“吞咽困难”就诊福建省肿瘤医院，查胃镜示距门齿35-40cm食管肿瘤，结合CT检查临床分期T3N2M0III期，于2021.3.15，221.4.8以“白蛋白紫杉醇+洛铂”新辅助化疗2周期，于2021.5.14全麻下行食管癌三野淋巴结根治术+空肠造口术，术后病理示食管胸下段黏膜下层及肌层见炎症细胞，淋巴结11/30个见淋巴结转移，术后病理分期T0N3M0IVA期，术后予“白蛋白紫杉醇+洛铂”化疗2周期，治疗过程顺利。门诊“食管癌”收入院，发病以来，精神状态正常、睡眠正常、食欲正常、大小便正常、体重无明显变化.

既往史：平素身体健康状况一般，否认高血压,否认糖尿病，否认冠心病。否认肝炎,否认肺结核，否认伤寒等传染病史，否认外伤史,否认手术史，否认输血史，未发现食物、药物过敏。预防接种史不详。

查体：

神志清楚，步行入院。浅表淋巴结未扪及肿大，五官端正，双瞳孔等大等圆。颈无抵抗，气管居中。双肺呼吸活动正常，双肺呼吸活动度正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干、湿性罗音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。移动性浊音阴，肝浊音界正常存在，肝区、脾区、肾区无叩痛，肠鸣音4次/分，无振水音及血管杂音。

既往史：

诊疗经过

病历讨论

食管癌是临床上发病率较高的一种恶性肿瘤，中国为食管癌的高发国家，中国食管癌患者的发病率约占全世界食管癌患者的46.6%，已成为威胁人们健康与生命安全的重要疾病。研究报道，食管癌患者的5年生存率仅为15%～25%。食管癌患者发病后多可见进行性吞咽困难症状，先是难咽干的食物，继而是半流质食物，最后水及唾液也难以咽下。因此，尽早明确诊断，及时开展有效的治疗，是提高患者的 5 年生存率的重点。

1、食管癌的诊断进展

“早发现、早诊断、早治疗”是临床诊治食管癌的基本原则。临床上诊断食管癌的方法较多，20世纪50年代，研究者提出了食管拉网细胞学检查，其在食管癌的早期诊断中可发挥积极作用，然而该诊断方式也存在一定的不足，如漏诊率高、患者接受度低等，因此限制了其临床应用。随着研究的深入，临床上逐渐将双重对比造影、食管镜检查等应用于食管癌的早期诊断。随着内镜技术的不断发展与改进，内镜下黏膜染色技术逐渐应用于食管癌的诊断中，明显提高了食管癌的检出率，且可根据诊断结果确定病灶部位和范围。近些年来，随着医疗技术的不断发展，超声内镜技术也逐渐在临床上获得广泛的开展与应用，并逐渐被应用于食管癌的诊断分期中。超声内镜技术是将超声技术和内镜技术结合，其主要是利用内镜对患者的消化道内腔进行观察，并利用超声探头获取消化道管壁及周围脏器图像，可清晰地显示食管壁各层结构，从而更好地判断食管癌的浸润程度。

食管癌分期对患者治疗方案的选择非常重要，术前明确分期对提高患者的手术效果及远期生存率具有重要意义。以往临床上多采用的内镜下黏膜染色技术在明确患者TNM分期方面仍难以取得理想的效果。随着研究的深入，临床上逐渐将CT 与MRI 检查应用于食管癌的诊断中，其在显示食管腔变形及与周围器官的关系方面具有重要作用，有利于判定肿瘤外侵、肝脏及淋巴结转移等情况，可明显提高分期的准确性。但CT与MRI主要依靠脂肪层模糊或消失来判定局部肿瘤外侵情况，食管癌患者因长时间进食困难，多伴有体重减轻现象，故极易对 T 分期的评定造成影响。近些年来，临床上逐渐将正电子发射体层显像（PET）及胸腔镜检查应用于肿瘤的鉴别及分期诊断中，其在食管癌术前分期中具有重要作用。

2、食管癌的外科治疗

2.1开放性手术

手术是临床上治疗食管癌的常用方式[1]。以往，在确诊食管癌后临床上多采用开放性手术进行治疗，经胸食管切除术是治疗食管癌的常用术式，其在改善患者病情、清除淋巴结方面可发挥一定的效果。但开放性手术术中需在患者胸部切开较大的切口，因此极易对患者机体造成较大创伤，且术后易引发较多的并发症，不利于患者术后恢复，在一定程度上限制了该治疗方式的应用范围。

2.2 微创手术

常规食管切除术具有一定的风险，患者的病死率为1%～23%。随着微创技术的发展，微创手术逐渐在临床上得到广泛应用，其在改善手术效果、降低患者病死率及肿瘤复发率方面具有重要作用。经膈肌裂孔食管癌切除术是临床上治疗食管癌较为常用的一种手术方式，相对于经胸手术而言，经膈肌裂孔食管癌切除术无需开胸，可在颈部行食管吻合处理，从而可避免不适合开胸患者因开胸治疗而造成的风险，并可降低胸腔内吻合口瘘的发生率，对于浅表及无淋巴结转移的食管癌患者较为适用。近些年来，随着胸、腹腔镜技术的不断发展，胸腔镜与腹腔镜联合手术也逐渐在临床上得以广泛应用，并逐渐被应用于食管癌患者的治疗中 [2] 。相对于传统开胸手术而言，胸腔镜联合腹腔镜手术具有创伤小、术中出血量少、术后并发症少、安全性高等优点，在改善食管癌患者的治疗效果方面具有重要作用。

3、食管 癌的非外科治疗

3.1 同步放化疗

同步放化疗是临床上治疗不可手术食管癌的有效方式。放疗药物可有效地杀灭放射野外的微小转移灶，有利于降低远处转移率；而化疗则可以有效地促使肿瘤缩小，有利于提高放疗的敏感性。化疗药物还可以促进放疗后肿瘤细胞亚致死性及潜在致死性损伤修复；放疗还可以在一定程度上促进化疗药物的释放，从而在一定程度上对化疗产生增敏效果；两者可在一定程度上发挥协同促进作用，对改善食管癌患者的治疗效果具有重要意义。

3.2 手术联合新辅助或辅助放化疗

手术作为临床上治疗食管癌的常用方式，可在改善患者病情方面取得一定的效果，但对于局部晚期食管癌患者则难以取得理想的效果。对于局部晚期基于近期的 meta 分析及第三期临床实验及大量前瞻性随机对照研究显示,局部晚期的患者可以从术前新辅助放化疗中受益,比起单纯手术,新辅助放化疗可以提高肿瘤完整切除率和有效控制局部肿瘤及提高生存率。 日本于 2007 年 JCOG9907的研究结果建议对于临床分期较晚的Ⅱ~Ⅲ期食管鳞状细胞癌患者使用术前化疗加手术治疗的方案。 而针对食管鳞状细胞癌,根据我国《中国食管癌规范化指南》中所指出术前放化疗建议为:未治疗的临床中晚期胸段食管鳞癌患者,可行术前放化疗。

肖泽芬等[3]研究提示,对于Ⅲ期以下的食管癌患者,单纯手术组与术后放疗组 5 年生存率无明显差异,但对Ⅲ期患者5 年生存率差异显著,同时术后放疗组患者出现并发症的概率明显减小。之后该学者进一步研究了淋巴结转移个数对患者生存率的影响,结果表明术后放疗明显提高了淋巴结转移个数≥3枚患者的生存率。

3.3 靶向治疗

靶向治疗是一种融合了多学科多技术的全新医学领域，对于不适合手术治疗的中晚期肿瘤患者较为适用。曲妥珠单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗、贝伐珠单抗均为目前研究中的靶向治疗药物。

3.4 食管内支架治疗

进展期食管癌患者多伴有食管狭窄、食管瘘等症状，进食困难，患者极易因营养障碍而死亡。以往，临床上多采用胃造瘘术对食管狭窄患者进行治疗，但创伤性较大，术后易引发多种并发症，不易于被患者接受；而激光切开松解、单纯扩张等方式则难以取得稳定的效果。1983年Frimberger应用膨胀金属螺旋管治疗恶性食管狭窄，并取得了成功，为晚期食管癌患者的治疗提供了新思路、新途径。随着研究的不断深入，中国研制的金属支架也逐渐增多，并具有较好的特性，这也为解决食管癌患者临时进食问题提供了条件。

4、小结

目前，食管癌的治疗仍具有较大的挑战，尽管外科治疗在食管癌的治疗中取得了长足进步，但其仍存在较大的不足和争议，需要临床上不断地进行完善和改进。非外科治疗的应用可在一定程度上改善食管癌的治疗效果，并有利于减少外科手术对患者造成的创伤，但单纯非外科治疗在改善患者病情方面存在一定的局限性，需要临床上不断探究更加合适的治疗方案。为提高食管癌的治疗效果，临床上仍需不断完善早期诊断方法，尽可能做到早发现、早诊断、早治疗。

参 考 文 献

1.van Hagen P,Hulshof MC,van Lanschot JJ et al.Preoperativechemora-diotherapyfor esophageal or junctional cancer〔J〕．N Engl J Med,2012;366(22):2074-84．

2.Ajani JA,D′Amico TA,Almhanna K,et al． Esophageal and esophago-gastric junction cacers, version 1 〔J〕． J Natl Compr Netw,2015;13(2):194-227．

3.肖泽芬,杨宗贻,王绿化,等．食管癌术后淋巴结转移对生存率的影响和放射治疗的意义〔J〕. 中华肿瘤杂,2004;26:112-5．